DATOS PERSONALES DEL PERSONAL DOCENTE E INVESTIGADOR

DEPARTAMENTO: Indicar el nombre del Departamento Universitario de adscripción

DATOS DEL PROFESOR/A:

APELLIDOS Y NOMBRE: N.I.F./N.I.E.: Nº AFILIACIÓN S. SOCIAL: FECHA DE NACIMIENTO: CIUDAD: PROVINCIA: PAÍS: DIRECCIÓN: LOCALIDAD: C.P.: PROVINCIA: TELÉFONO/S: E-MAIL: ESTADO CIVIL:

FAMILIARES A CARGO DEL PROFESOR/A:

APELLIDOS Y NOMBRE	FECHA NACIMIENTO	N.I.F.	PARENTESCO

A EFECTOS DE FIJACIÓN DEL PORCENTAJE DE RETENCIÓN A CUENTA DEL I.R.P.F.:

Nº DE HIJOS MENORES DE 25 AÑOS:
Nº DE HIJOS MAYORES DE 25 AÑOS, DISCAPACITADOS CON UN GRADO DE MINUSVALÍA IGUAL O SUPERIROR AL 33%

En Las Palmas de Gran Canaria, a fecha de la firma digital