MiULPGC:

Servicio de Prevención: Comunicación de accidentes/incidentes

DATOS DEL RESPONSABLE

Nombre y Apellidos:

Unidad/Dpto.: Teléfono:

DATOS DEL ACCIDENTE/INCIDENTE
Lugar del accidente/incidente:
Fecha: Hora del suceso: Nº trabajo afectado:
Nombre y apellidos	Escala/Categoría

Testigos

¿Estaba en su puesto de trabajo? ¿Era su trabajo habitual?

Forma en que se produjo el accidente (describa los hechos ocurridos)

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. ULPGC

C/Juan de Quesada, nº 30

- Las Palmas de Gran Canaria - 35001 - España

Tlf.:

(+34) 928 451 000/023

- Fax:

(+34) 928 451 022

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