Úlceras Cutáneas
Servicio de Dermatología
Hospital Universitario Insular de Las Palmas de Gran Canaria
Úlceras Cutáneas

Concepto: 

•	Es la pérdida de sustancia que afecta al menos epidermis y dermis. 

•	Alteración de la fisiología normal de la cicatrización

–	1ª: Fase de inflamación
–	2ª: Fase de proliferación 
–	3ª: Fase de remodelación

Ulceras Cutáneas: Clasificación
Según Etiología
•	La etiología de las úlceras cutáneas es múltiple.

•	Ulceras Vasculares : 70%   Origen venoso / Origen arterial
•	Ulceras Diabéticas
•	Ulceras Neuropáticas
•	Ulceras por Decúbito
•	Enfermedades Hematológicas
•	Infecciones
•	Neoplasias
•	Traumatismos /Quemaduras/ Agentes químicos
•	Fármacos
•	Conectivopatías......

Ulceras Cutáneas Vasculares
•	Vasculopatías No inflamatorias: 
–	Venosas 80 –90 %
–	Arteriales
–	Vasos Linfáticos :Linfedema crónico

•	Vasculopatias Inflamatorias:
–	Vasculitis Grandes vasos
•	Tromboangeitis obliterante : (Enf.de Buerger )

–	Vasculitis Mediano-Pequeño vaso
•	Vasculitis por hipersensibilidad
•	Conectivopatías
•	Granulomatosis Wegener.....

Ulceras Cutáneas: Clasificación
Según tiempo de Evolución

Agudas                 6 semanas                 Crónicas

Úlceras Cutáneas: Clasificación
Según localización 

•	Miembros inferiores

•	Resto del cuerpo

Úlceras Cutáneas: Valoración
        Úlcera < 6 semanas--------Aguda

     Actitud : ------------ Vigilancia   
 				Historia clínica exahustiva

                                          
Úlceras Cutáneas: Valoración
Úlcera > 6 semanas--------Crónica
Actitud : -------según localización
•	Resto del cuerpo:
–	Métodos: Cultivo (bacterias,hongos,micobacterias) / Biopsia
–	Descartar : patología infecciosa / inflamatoria / tumoral  

•	En miembros inferiores: 
•	Venosas
•	Arteriales
•	Neuropáticas
•	Presión o decúbito
•	Otras: Infecciosas / Inflamatorias / Tumorales / Hematológicas......
•	Mixtas

Valoración de úlcera crónica 
Diagnóstico Correcto: 1/3 existe más de una causa
Historia Clínica 
•	Factores de riesgo para desarrollo de úlcera
•	Factores que impiden/ retrasan cicatrización
•	Tiempo de evolución : < ó > 6 semanas
•	Localización : mmii / resto del cuerpo
•	Exploración física general : Pulsos 
•	Exploración física cutánea ( ulcera /piel circundante, anejos cutáneos)

Factores de riesgo 
•	Obesidad
•	Dislipemia
•	Diabetes Mellitus
•	Historia de varices y/o flebitis 
•	Antecedentes Familiares
•	Cardiopatías
•	Claudicación intermitente
•	Sexo mujer (venosas)
•	Sexo varon (arteriales)

Factores que  retrasan la cicatrización

•	Diabetes Mellitus
•	Tabaquismo
•	Sedentarismo
•	Malnutrición 
•	Anemia
•	Yatrogénico : Corticoesteroides . Citostáticos

Valoración de úlcera crónica
Diagnóstico Correcto: 1/3 existe más de una causa
Historia Clínica 
•	Factores de riesgo para desarrollo de úlcera
•	Factores que impiden/ retrasan cicatrización
•	Tiempo de evolución : < ó > 6 semanas
•	Localización : mmii / resto del cuerpo
•	Exploración física general : Pulsos 
•	Exploración física cutánea ( ulcera /piel circundante, anejos cutáneos)

Úlceras Vasculares Venosas
•	Sistema venoso :
»	Superficial: safena externa / interna
»	Comunicantes o Perforantes
»	Profundo : femoral /poplítea / tibial
Patogenia:
–	Incompetencia del sistema valvular venoso
–	Obstrucción (trombosis)
–	Disfunción muscular (fallo de bomba)
Fisiopatología
Insuficiencia Venosa Crónica                   Esclerosis
Reflujo                                                       Producción de colágeno
Hipertensión venosa                                  Coraza de fibrina: anoxia 
Permeabilidad moléculas alto pm 

				                 Púrpura---Hiperpigmentación

Ulcera Vascular Venosa
•	Síntoma principal: “pesadez”  
»	se alivia con mmii elevados.
•	Pulsos conservados
•	Signos cutáneos 
–	Fase inicial:
•	edema al final del día
•	varices
–	Fase avanzada: 
•	Úlcera:
–	 perimaleolar, superficial, fondo fibrinoso,tejido de granulación
•	Piel circundante:
–	 eccema de estasis, varices, edema firme , lipodermatoesclerosis  
•	Deformidad del miembro afecto:
–	 “Botella de champan invertida” / “pata de piano”. 

Úlcera Vascular Arterial
Fisiopatología:

•	Arteriosclerosis: 

 Placa de ateroma 
 Estenosis 
 Disminución flujo sanguíneo 
 Isquemia - dolor                        necrosis

Úlcera Vascular Arterial
•	Síntoma principal :
»	Claudicación intermitente
»	 Dolor que se alivia con miembro inferior en declive.

•	Pulsos disminuidos o ausentes

•	Signos cutáneos:
–	Ulcera:  distal , áreas necróticas sin tejido de granulación, planos profundos
–	pies fríos, cianosis
–	Piel circundante: cambios tróficos 
•	 piel delgada, seca, onicodistrofia, alopecia 

Úlcera del pie diabético
Patogenia: Mixta

•	Micro y Macroangiopatía: isquemia

•	Neuropatía
–	Motora
–	Sensitiva 
–	Autonómica

•	Traumatismo:
–	Herida penetrante
–	Presión contínua: callosidad en prominencias óseas

Úlcera del pie diabético
•	Síntoma: Parestesias /Asintomática

•	Pulsos conservados / débiles o ausentes

•	Signos cutáneos:

–	“	Úlcera con callosidad en el borde”.
–	 Zonas de prominencias óseas: apoyo-roce 
                                                     (dedos y plantas)

Úlcera de Decúbito
•	Inmovilización prolongada

•	Síntoma: depende de la enfermedad subyacente

•	Signos cutáneos:

–	 Zonas de presión : sacro, tuberosidades isquiáticas, talón

–	Fases:
•	I : Eritema
•	II: Ampolla
•	III: Úlcera profunda hasta hipodermis
•	IV :Úlcera profunda hasta músculo/ hueso

Complicaciones : Infección
•	Infección: Es la complicación más frecuente
–	Sospechar: >dolor,>exudado,> tamaño,fiebre
•	Streptococcus B-Hemolítico grupo A
•	Pseudomona Aeruginosa
•	Stafilococcus Aureus Meticilin-resistente
–	Cultivo-AntibiogramaAb sistémica
–	Úlcera neuropática  osteomielitis / gangrena 
                                         (Rx, gammagrafía ósea)

Complicaciones : Eccema de Contacto

•	Eccema de Contacto
–	Más riesgo en las más cronicas
–	Suspender tópicos (apósitos ,antibióticos...)
–	Fomentos antisépticos (sulfato de Zn / permanganato K)
–	Corticoide (solo si precisa y poco tiempo ) / Emolientes
–	Pruebas de contacto

Complicaciones
•	Malignización
–	Excepcional – valorar error diagnóstico
–	Años de evolución , cultivos negativos, granulación exuberante.
–	Biopsia Cutánea

Valoración de úlcera crónica 
•	Analítica 
–	Hemograma/ Coagulación / Bioquímica
•	Cultivo 
•	Según sospecha:
–	Analítica  (estudio inmunológico)
–	Imagen (Rx / Gammagrafía ósea )
–	Valoración Multidisciplinar :
•	Cx Vascular :eco-doppler, arteriografía
•	Hematología: ampliar estudio de coagulación
•	Endocrinologia: DM, Obesidad, Malnutrición
•	Rehabilitación 
•	Dermatología: biopsia cutánea / Pruebas de Contacto
•	Otros: en función de la enfermedad del paciente

Tratamiento
•	Principios Básicos 

–	Evitar tratamientos nocivos 
•	No vendaje compresivo en úlcera arterial 
•	No desbridar úlcera arterial 
–	Tratamiento Etiológico
–	Corregir factores que retrasan la cicatrización
–	Tratamiento Local 
–	Tratamiento Sistémico 

                            Venosa     Arterial       DM        Decúbito
Vendaje Compresivo    Si                     No                 No                    No                          
       Desbridamiento           Si                   No               Si                   Si

Tratamiento úlcera venosa

•	Objetivos:
–	Limpieza de la úlcera
–	Reducción del edema. Mejorar retorno venoso
–	Estimular formación del tejido de granulación
–	Inducir la reepitelización 

Tratamiento úlcera venosa
•	Procedimientos:
Tratamiento Úlcera Venosa
Considerar Alternativa quirúrgica en úlceras venosas recalcitrantes:

•	Cirugía Reparadora :
–	Injertos:
•	Requisitos:
–	No infección
–	Buen tejido de granulación

•	Cirugía Vascular

Otros Tratamientos
•	Bioequivalentes cutáneos: 
•	FDA: “Apligraf”: queratinocitos y fibroblastos 
•	Factores de Crecimiento
–	Factor de Crecimiento derivado de las plaquetas:
•	 FDA: “Beclapermin gel 0.01%”
•	Factores solubles:
–	Péptidos (ingeniería genética)
–	Coágulo de plasma rico en plaquetas
•	Cultivos de Células :
–	 queratinocitos 
–	 fibroblastos
•	Celulas genéticamente modificadas
–	  producción de factores de crecimiento en gran cantidad 

Tratamiento de la Ulcera Arterial
–	Tratamiento quirúrgico
•	Revascularización

–	Tratamiento de la enfermedad
•	Hipolipemiantes // antiagregantes 

–	Tratamiento médico
•	Cilostazol
•	Pentoxifilina

•	Recordar: Compresión y desbridamiento ¡contraindicados! 

Ulceras en miembros inferiores

•	       Reconsiderar otros diagnósticos : Neoplasias , Infeciiones